Exoforia, visione e postura. Come possono influenzarsi vista e posizione?

Stai cercando soluzioni per capire meglio cosa possa essere ad esempio l’exoforia per problemi tra visione e postura? Oggi desidero parlarti dell’affascinante legame tra occhi e postura. Questo binomio riveste per me particolare importanza perché ogni giorno incontro, come optometrista e posturologo, persone affette non solo da problemi di natura refrattiva, ma anche visuo posturale.

Forse non lo sai, ma l’esistenza di questa relazione è nota fin dal 1920 quando Lowman e Mills dimostrarono come posture scorrette potessero indurre ad una variazione dell’equilibrio degli occhi con successivo sviluppo di eteroforie ed anisometropia.

Quindi, detto in termini più generali, la disfunzione di un sistema può produrre variazioni in quelli ad esso correlati favorendo l’insorgenza di una situazione polidisfunzionale più delicata da diagnosticare e trattare.

 Sistema visivo e tonico posturale

Il legame tra sistema visivo e posturale è di natura bidirezionale. Gli atteggiamenti assunti dal corpo si riflettono sulla funzione visiva e viceversa ed il corpo rappresenta un’unità anatomo-funzionale (Sistema Tonico Posturale-STP) al cui centro vi è il Sistema Nervoso Centrale (SNC). L’SNC acquisisce e processa gli input recettoriali e restituisce, in uscita, un segnale di output identificabile con il tono muscolare che modifica l’atteggiamento posturale.

Ogni nostra azione, il semplice restare in piedi o sollevare un peso è il frutta della processazione dei segnali recettoriali acquisiti dal SNC e le posture assunte sono fortemente influenzate dalle informazioni raccolte dai diversi recettori del sistema tonico-posturale. Qualsiasi squilibrio a carico di un recettore scatena, però, una risposta adattativa da parte degli altri con conseguente alterazione posturale.

Per portare a termine gesti automatici e volontari, il Sistema Tonico Posturale si avvale del contributo del Sistema Visivo.

Il sistema visivo

“L’occhio è il principale organo sensoriale del sistema afferente del Sistema Tonico Posturale e dal quale provengono la maggior parte delle informazioni esterocettive dirette al SNC, inoltre la vista costituisce la principale sorgente della sensazione cinestetica” (HERMAN et al. 1985).

L’occhio deve, dunque, garantire un’eccellente percezione visiva perché eventuali differenze di acuità visiva causano adattamenti posturali compensativi.

Infatti, nel sistema posturale, l’occhio ricopre il duplice ruolo di organo esterocettivo e propriocettivo.

• Funzione esterocettiva: gli stimoli luminosi, provenienti dall’ambiente esterno, sono trasformati in segnali elettrici dai fotorecettori disposti sulla retina e trasmessi all’encefalo attraverso il nervo ottico
  
• Funzione propriocettiva: concerne le informazioni provenienti dal corpo e si riferisce, più precisamente, alle attività muscolari extraoculari ed alle vie dell’oculocefalogiria che controllano i muscoli di collo, occhio e spalla
  

La visione agisce in qualità di propriocettore fornendo informazioni sulla posizione del corpo e la relazione tra occhi e postura è bidirezionale. Gli occhi indirizzano il corpo e, quindi, visione e postura fanno parte di un unico processo percettivo.

La retina fornisce informazioni sul “dove siamo” e qualsiasi sua disfunzione può influenzare le decisioni prese dal cervello in merito a muscoli e postura.

La retina e la fovea nel sistema visivo 

Per la precisione:

• la retina, visione periferica, trasmette al cervello le informazioni raccolte dall’esterno fornendo la stabilità posturale antero-posteriore
• la fovea, visione centrale, scansiona l’oggetto di nostro interesse e garantisce la stabilità posturale laterale

L’informazione sensoriale visiva è, però, efficente quando l’ambiente visivo si trova a poca distanza. Se la mira visiva dista 5 metri o più, le informazioni raccolte dal recettore visivo non vengono considerate dal STP perché poco importanti. Al fine di permettere al Sistema Tonico Posturale di utilizzare le informazioni visive per la conservazione dell’equilibrio, è indispensabile che predetti dati siano comparati con le informazioni provenienti da vestibolo e piedi.

Occhi e postura: una relazione su base neurologica e meccanica

Le origini del legame tra sistema visivo e postura sono da ricercarsi in ambito neurologico e meccanico.

Base neurologica

In ambito neurologico, esistono collegamenti tra il sistema visivo e le strutture appartenenti al sistema di regolazione della postura come vestibolo, cervelletto ed aree encefaliche frontali e parietali. In particolare, tre circuiti nervosi sono alla base dei principali movimenti oculari.

• Movimento di inseguimento lento (o Smooth pursuit): movimento volontario che si osserva in presenza di stimoli in movimento nel campo visivo
  
• Vergenza: movimento volontario che consente di convergere lo sguardo su un punto di fissazione
  
• Riflesso optocinetico-optocinesia: riflesso attivato nel corso di movimenti prolungati del capo (gli occhi si muovono alla stessa velocità della testa, ma in direzione opposta)
  
• Riflesso vestibolo-oculomotore: movimento involontario di natura compensatoria derivante da cambiamenti brevi e repentini nella posizione del capo
  
• Nistagmo: movimento bilaterale di tipo involontario derivante dall’attività dei muscoli extraoculari
  
• Movimenti saccadici: movimenti rapidi volti all’esplorazione della scena visiva e al posizionamento di un oggetto sulla fovea
  

Base meccanica

In ambito meccanico, i muscoli estrinseci oculari fanno parte della catena propriocettiva posturale (catena muscolo-connettivale) ed ogni loro variazione tensionale si trasmette lungo l’intera catena con tutti gli adattamenti necessari. La modifica della tensione dei muscoli oculari estrinseci determina, più precisamente, un’omonima variazione nella catena muscolo-connettivale fino all’appoggio podalico. 

I muscoli oculomotori estrinseci lavorano, per esempio, in stretta sinergia con i muscoli di faccia e collo ed ogni movimento degli occhi genera una contrazione dei muscoli della nuca volta a consentire alla testa di posizionarsi in modo tale da riuscire a fissare l’oggetto d’interesse.

Per questo motivo i problemi alla vista possono, dunque, causare disordini posturali che, protratti nel tempo, determinano gravi lesioni degenerative. Un’importante tensione dei muscoli extraoculari indotta da prismi o lenti non centrate è, per esempio, in grado di provocare rotazioni-inclinazioni automatiche e compensatorie della testa volte a garantire una visione nitida, ma con la conseguente assunzione di posture scorrette da parte della stessa testa. Un atteggiamento posturale viziato, protratto nel tempo, può dunque dare origine a lesioni degenerative

Le alterazioni della funzione visiva conducono,  in poche e semplici parole, ad un adattamento posturale che può arrivare a coinvolgere non solo la testa, ma anche i piedi.

D’altro canto, alterazioni posturali propriocettive ed esterocettive podaliche o problematiche dell’apparato stomatognatico possono essere, a loro volta, causa di problemi visivi o coesistere con questi ultimi.

Occhi e postura: le disfunzioni oculari che influenzano la postura

Come precedentemente accennato, esiste un profondo legame tra occhi e postura e disfunzioni oculari possono riflettersi sulla postura. I problemi alla vista possono essere la mera conseguenza di un deficit di sviluppo del sistema visivo o essere riconducibili ad altri sistema coinvolti con quello visivo (c.d. DEFICT VISUO-PERCETTIVO-MOTORIO).

Se il problema visivo è più delicato del posturale, si propone al paziente una riabilitazione visiva oppure una correzione con occhiali. Se, invece, il difetto visivo è secondario alla disfunzione posturale, è essenziale lavorare su quest’ultima perché la rieducazione visiva non può essere risolutiva. 

Disturbi oculari che inficiano la postura:

• deficit di convergenza occhio
• eteroforie (o strabismi latenti)
• alterazione dei movimenti saccadici
• ametropie (miopie e ipermetropia)
• disturbi dell’accomodazione
• disturbi derivanti dagli occhiali (errori di centratura ed effetti prismatici indotti)

Le principali manifestazioni di una disfunzione del sistema visivo:

• spalla più alta e retroposta
• testa inclinata da un lato
  
• rotazione del capo
  
• maldestrezza
  
• cefalee vespertine tipo emicrania occipito-retro-orbitaria-temporale
  
• instabilità d’equilibrio
  
• cervicalgia, gonalgia
  
• gamba corta funzionale dell’infante (provocata da una iperforia omolaterale e una ipoforia controlaterale)
  
• astenia
  
• sensazione di bruciore-lacrimazione-visione sdoppiata, diplopia serale
  
• difficoltà nella guida notturna per la presenza di luci riflesse sull’asfalto
  
• cadute dell’anziano e del bambino
  
• chinetosi
  
• bambini svogliati o turbolenti
  
• scarsa concentrazione nella lettura fino alla dislessia

Deficit convergenza occhio: sintomi della convergenza oculare

Il movimento degli assi visivi durante il passaggio da una visione da lontano ad una da vicino prende il nome di convergenza oculare. È un fenomeno delicato che permette di fissare correttamente un oggetto in avvicinamento. È la combinazione di tre diversi meccanismi (fusione, accomodazione e convergenza tonica) e può essere, come del resto tutti i movimenti oculari, volontaria o riflessa. Ad essa si associa la quantità di luce in ingresso all’ occhio (riflesso della miosi). L’insufficienza di convergenza è dovuta ad un aumento patologico del tono muscolare del muscolo retto esterno.

Cause deficit convergenza oculare

Le cause che conducono ad un deficit di convergenza possono essere primarie e secondarie.

• Primarie: traumi e distorsioni del rachide cervicale, aumento della pressione all’interno del cranio conseguente a convulsioni, sindrome meningea, ictus cerebrovascolari, epilessie, fratture della colonna, sofferenze fetali
  
• Secondarie: infezione cronica orale, disturbo occlusale (omolaterale) dovuto a precontatto o contatto non lavorante, epatiti (occhio dx), assunzione di antidepressivi triciclici.
  

I deficit di convergenza sono tra i maggiori responsabili di mal di testa (specie serale), perdita di equilibrio, cadute di anziani e bambini, diplopia serale, distorsione della caviglia e dislessia.

L’ipoconvergenza oculare

I difetti di convergenza non possono autocorreggersi e, dunque, inducono una nuova integrazione dello schema corporeo che funziona con il proprio difetto e lo squilibrio posturale associato. L’occhio ipoconvergente altera la postura attraverso:

• un circuito corto che circoscrive la rotazione della testa dal lato dell’occhio ipoconvergente ed è attivato dalla stimolazione dei fusi neuromuscolari del muscolo retto esterno ipertonico
  
• un circuito lungo che, con l’intervento dei nuclei centrali e del cervelletto, posteriorizza la spalla sinistra nel destrimane e la destra nel mancino

Eteroforie: cosa sono esoforia, exoforia, iperforia e ipoforia?

Quando gli occhi hanno linee visive perfettamente parallele, si parla di ortoforia. In assenza di condizioni patologiche e durante l’osservazione di un oggetto, entrambi gli occhi sono posizionati in modo tale che le linee di sguardo si incontrino esattamente nel punto osservato senza che intervenga il riflesso di fusione.

L’eteroforia è invece la predisposizione di uno o entrambi gli occhi a deviare dalla normale direzione dello sguardo. Trova compensazione nel sistema fusionale motorio e dunque non è manifesta.

Le differenze tra esoforia, exoforia, iperforia e ipoforia

Esoforia

L’esoforia è una tendenza degli occhi ad iperconvergere volgendosi l’uno verso l’altro. Ciò accade frequentemente in soggetti ipermetropi non corretti o affetti da importante miopia . La causa può essere uno spasmo accomodativo conseguente all’eccessivo impiego della vista da vicino. L’eccesso di convergenza può aprire la strada o aggravare la miopia. In alcuni casi si diagnosticano miopie derivanti da spasmo accomodativo. Disturbi emotivi derivanti da traumi o contesti delicati possono, inoltre, favorire l’esoforia.

Exoforia

L’exoforia è una tendenza degli occhi a deviare verso l’esterno. Questo può derivare da insufficienza di convergenza o da eccesso di divergenza ed entrambe le forme possono coesistere in uno stesso individuo. Tutti gli atteggiamenti ed i sintomi manifestati, in entrambi i tipi di exoforia, sono preposti a scongiurare la diplopia, punto di rottura di più difficile reversibilità.

Iperforia

L’iperforia è una deviazione degli occhi verso l’alto.

Ipoforia

L’ipoforia è una deviazione degli occhi verso il basso.

Disfunzioni oculari e l’apparato stomatognatico

Allora, un disturbo visivo può inficiare l’occlusione dentale attraverso le stesse variazioni della testa mediate dal sistema oculocefalogiro ed atte al compenso funzionale della patologia. Quindi una disfunzione visiva genera un compenso automatico con adattamento della testa volto ad avere una visione nitida. Il tutto accompagnato dalla dislocazione della mandibola finalizzata alla necessità di adattarsi alla postura craniale. Questo disallineamento si aggrava a causa di un complesso sistema di controrotazioni che, a loro volta, inducono un alterato adattamento della testa. Lo squilibrio dei muscoli oculari si riflette, dunque, a livello dei muscoli del collo e del tronco con conseguenti bascule e rotazioni del cingolo scapolare e pelvico.

La relazione tra apparato oculomotore e stomatognatico può, però, essere anche letta al contrario. Una malocclusione può viziare la posizione della testa portando il sistema visivo a modificare l’asse oculare abituale. Si creano, quindi, un’asimmetria della forza muscolare oculare ed un osquilibrio dissociativo degli occhi che non possono puntare contemporaneamente alla stessa mira (foria). La stessa condizione può anche determinare una distorsione della superficie corneale (astigmatismo).

Quindi l’apparato oculomotore e stomatognatico, pur essendo funzionalmente distinti, sono dunque legati tra loro da una relazione neurofisiologica e neuromuscolare.