Torcicollo oculare: come effettuare la centratura delle lenti

Articolo a cura di Luca Giannelli, Optometrista – Ortottista e Formatore ECM Intervision

 

INTRODUZIONE

Centratura delle lenti in soggetti con Posizione Anomala del Capo

In presenza di soggetti che mostrano una Posizione Anomala del Capo (PAC) sorgono spontanee alcune domande: “In che modo posizionare correttamente i centri ottici delle lenti?”; ed ancora: “La PAC è in una posizione consolidata e stabile oppure il quadro che si osserva rappresenta una fase temporanea quindi è variabile?”; ed infine: “È appropriato centrare le lenti mantenendo la PAC del soggetto o invece è più opportuno centrarle con la testa in posizione dritta?”. Per affrontare i diversi quesiti bisogna orientarsi sulla causa che provoca la posizione anomala del capo, ovvero differenziare una PAC tra priorità visiva da altra causa come, ad esempio, quella osteo-muscolo-articolare. Una volta compresa la competenza che promuove la PAC è possibile scegliere l’idonea modalità di centratura per il miglioramento dell’equilibrio visivo del portatore. Prima di entrare nel merito dei test che aiutano a comprendere l’orientamento eziologico di una PAC, definiamo sommariamente cosa sono i compensi posturali per poi specificare che cos’è la Posizione Anomala del Capo.

Gli argomenti di questo post:

 

 

I COMPENSI POSTURALI

La funzione visiva, intesa come raffinatissimo elaboratore centrale di informazioni periferiche, rappresenta uno dei principali sistemi di predisposizione dell’assetto postulare (12); infatti il cervello attraverso il canale visivo acquisisce più dell’80% delle informazioni che provengono dall’esterno e, tramite le sue numerose interconnessioni neuro-motorie, modula in tempo reale le funzioni statico-cinetiche del corpo. L’assetto posturale, oltre che rispondere ad automatismi neuromotori, esprime anche delle compensazioni necessarie all’organismo per svolgere funzioni che altrimenti non potrebbero avere luogo oppure verrebbero effettuate in modo gravoso. Si pensi ad esempio alle posizioni asimmetriche del capo necessarie a mantenere la visione binoculare, oppure alle asimmetrie del tronco assunte per compensare un’ernia del disco che inducono posizioni anomale del capo e il conseguente adattamento dei meccanismi fusioni (2,3,4,5,9,11). Durante l’esame visivo, l’anamnesi e l’osservazione dell’Utente ci consentono di cogliere numerosi compensi posturali effettuati automaticamente dal Sistema Nervoso Centrale per adattarsi alle sequele di un trauma, di una disfunzione oppure all’ambiente occupazionale (3,5,12,13). Tali compensi inducono asimmetrie posturali sia in postura statica che in attività dinamica, provocando continue interferenze con l’espressione della funzione visiva e di altre funzioni dinamiche dell’organismo alterandone fluidità ed efficacia (1,7,13). Tra i diversi adattamenti posturali di interesse visivo c’è la Posizione Anomala del Capo (PAC) che si presenta frequentemente nella pratica clinica e che ha un evidente impatto sulla funzione visiva oltre che sull’approntamento del mezzo compensativo in termini di centratura e di scelta della geometria più adeguata (1,6,8,11).

 

LA POSIZIONE ANOMALA DEL CAPO (PAC)

Il controllo della posizione del capo avviene attraverso vari distretti e organi corporei: dal sistema visivo attraverso gli stimoli di provenienza retinica e dalla posizione della muscolatura oculare, dalle percezioni vestibolari, dagli stimoli propriocettivi di provenienza cervicale e stomatognatica, dal tronco e dalle piante dei piedi. L’integrazione delle informazioni provenienti da questi sistemi dà luogo al corretto posizionamento del corpo e del capo. Un’alterazione anche solo in uno di questi meccanismi di regolazione o una disfunzione muscolo scheletrica può dare luogo alle posizioni anomale del capo dette anche “torcicolli”. Da un punto di vista clinico si definisce torcicollo l’assunzione permanente o frequente di una Posizione Anomala del Capo (PAC) rispetto all’asse del corpo.

A seconda della posizione assunta dal capo distinguiamo:

  • Torcicollo orizzontale: capo ruotato sulla spalla destra o sinistra
  • Torcicollo torsionale: capo inclinato (tilt) sulla spalla destra o sinistra
  • Torcicollo verticale: flesso-estensione del capo (mento abbassato o elevato).

Il torcicollo può essere di tipo semplice, ossia presentarsi in una delle tre componenti, o può essere di tipo misto, dove due o più posizioni si combinano insieme.

VALUTAZIONE DIFFERENZIALE TRA POSIZIONE VIZIATA DEL CAPO DI ORIGINE VISIVA E DI ALTRA NATURA

In presenta di PAC è necessario fare una distinzione tra un torcicollo di tipo oculare da altra eziologia, come ad esempio quello derivante dall’azione di un muscolo, lo sternocleidomastoideo spesso coinvolto nelle PAC. Vengono di seguito presentati diversi metodi d’analisi per porre una valutazione differenziale che si suggerisce di integrare insieme per migliorare l’efficacia della valutazione.

 

Occlusione di un occhio

Il test non ha alta specificità* e presenta falsi positivi* per cui può essere di utilità solo orientativa.
Se il problema è di origine visiva, per esempio un deficit fusionale compensato con un adattamento posturale, occludendo l’occhio causa dell’anomalia posturale il soggetto in un tempo relativamente breve (circa 30 sec.) tenderà ad assumere spontaneamente la posizione corretta o diminuirà l’angolo d’inclinazione del capo. Ciò avviene perché, interrompendo la visione binoculare, viene meno il motivo di compensare l’instabilità fusionale tramite il sistema osteo-muscolare. Se il problema è invece di altra origine (osteo-muscolo-articolare, gnatologica, podalica, vestibolare ecc.), l’occlusione non produrrà alcun riassetto posturale.

 

PAC e test visivi in ambiente

Per valutare se la PAC promuove un miglioramento dell’efficienza visiva risulta utile indagare il comportamento dei due occhi nelle due principali posizioni del capo: quella spontanea assunta dall’utente (che si trova in PAC) e quella con la testa dritta sull’asse verticale. Si effettuano una serie veloce di test per valutare se il grado di collaborazione binoculare rimane stabile nelle due posizioni del capo o si perturba quando la testa è dritta. In questo caso si è ragionevolmente sicuri che la PAC serve ad aumentare l’efficienza collaborativa e fusionale dei due occhi.

I test di base che è opportuno somministrare sono:

  • Test della motilità oculare (MOE) per valutare la normofunzionalità dei muscoli extraoculari ovvero la presenza di restrizioni o deficit che interessano una zona dello spazio visivo di competenza di un muscolo o di un gruppo di muscoli extra oculari.
  • Test fusionali (es. filtro rosso, luci di Worth) per la valutazione della stabilità fusionale eseguita anche a diverse distanze e nelle principali posizioni di lavoro visivo. Per esempio con l’adozione di lenti progressive si esegue il test del filtro rosso da vicino principalmente con gli occhi abbassati, unico luogo dove è presente il valore addizionale che serve per la lettura.
  • Test per la valutazione eteroforica (es. test di Maddox) soprattutto per quantificare la presenza di eteroforie verticali che spesso promuovo PAC di compenso. Test della convergenza volontaria poiché in posturologia la mancanza di una convergenza alla radice naso è indice di uno squilibrio che si può ripercuotere su tutto l’assetto posturale(17,18,19).

 

Esistono altri test per la valutazione fine della stabilità fusionale come, ad esempio, quelli che valutano la presenza di disparità di fissazione e l’esame stabilometrico, che offrono un mirato quadro obiettivo indagando sia l’equilibrio del sistema visivo in assenza di dissociatori (disparità di fissazione) sia permettendo di quantificare l’interferenza visiva sulla strategia posturale adottata (per es. tramite la posturo-stabilometria) e che prevedono un articolo dedicato.

 

Utilizzo della memoria muscolare in assenza di stimoli visivi

Il Sistema Tonico Posturale (STP) è regolato da un centro cerebrale di acquisizione ed elaborazione delle informazioni sullo stato dinamico e statico del corpo, con lo scopo di mantenere l’equilibrio somatico in rapporto con l’ambiente. Per fare questo, utilizza diverse entrate recettoriali per capire in tempo reale come adattarsi alle diverse perturbazioni dell’ambiente (per approfondimenti è possibile scaricare articoli correlati su www.intervisionitalia.com). Per poter distinguere l’interferenza di un’entrata recettiva da un’altra bisogna escluderle singolarmente. In questo articolo esamineremo come fare una valutazione differenziale tra una PAC di origine visiva da quella di origine cervicale e/o al di sopra del bacino (perché manterremo il soggetto seduto). La regola base è che bisogna escludere le diverse interferenze una alla volta. Per escludere l’entrata visiva dal sistema STP,prima di eseguire il test bisogna far chiudere gli occhi al soggetto, farlo deglutire per resettare il sistema (10) ed evitare che le arcate dentali superiori ed inferiori siano a contatto (esclusione dell’occlusione dentale) (10).

 

Test Visuo-posturale Intervision TM

Il test ora presentato è stato ideato e testato da anni presso l’area sanitaria di Intervision TM, dura circa 3 minuti e si divide in più momenti d’osservazione. Il test si somministra solo se il soggetto si presenta e mantiene una PAC in atteggiamento spontaneo ad occhi aperti.

Posizione iniziale del soggetto: con le indicazioni di reset sopracitate, il soggetto è seduto sulla poltrona del riunito, non appoggia tronco e spalle allo schienale; tiene le braccia con le mani appoggiate sui propri ginocchi senza sostenersi tramite i braccioli. Mantenere una posizione seduta e non in piedi serve principalmente a salvaguardare l’eventuale caduta perché l’esecuzione del test prevede la chiusura degli occhi.

Primo passo, scopo: analizzare la proprio-cezione corporea correlata alla verticalità soggettiva eliminando il contributo del recettore visivo. Prima spiegare e mostrare al soggetto cosa dovrà fare, quindi invitarlo a chiudere gli occhi ed a compiere un giro completo della testa senza esagerare con l’estensione del capo. Sempre ad occhi chiusi chiedergli di riprendere una posizione comoda, con un assetto della testa come se stesse guidando la macchina ovvero in base alla personale sensazione propriocettiva. È importante istruire l’utente sul concetto di riposizionamento nell’ atteggiamento di miglior agio e di minor tensione senza utilizzare il sostantivo “dritto”; in questo modo si pone l’attenzione sulla sensazione di equilibrio di posizione della testa piuttosto che sulla ricerca della posizione dritta che risulta artificiosa.

Vi sono tre possibili osservazioni:

A. Il capo si raddrizza – orientamento su causa visiva.

B. Il capo rimane nella posizione di PAC iniziale – Il sistema visivo non interferisce con la PAC per cui l’orientamento principale è su causa non visiva.

C. Il capo varia in termini di posizione ma non ritorna dritto – Orientamento su causa multifattoriale.

A.Il capo si raddrizza – orientamento su causa visiva. Se la testa ritorna dritta ad occhi chiusi è perché il sistema visivo interferisce con l’asse strutturale, ossia promuove la PAC osservata in precedenza (ad occhi aperti). In caso di risultato dubbio ripetere più volte il test. Per confermare se la posizione dritta assunta dal soggetto ad occhi chiusi è quantomeno veritiera, stimolarlo a leggere da lontano una serie di lettere ottotipiche (dritte davanti a lui) al massimo risolvibile poi presentare una serie sovrasoglia (se risolve 10/10, presentare prima i 10/10, poi i 12,5/10). La ricerca della miglior risoluzione di acuità crea uno stato di stress (5) percettivo con uso principale del sistema visivo come recettore posturale. Se la ricerca della miglior qualità d’immagine comporta il ritorno della PAC si è in presenza di torcicollo di competenza visiva. La gestione delle PAC di competenza visiva, chiamate comunemente “torcicolli oculari” prevedono una valutazione sulle cause che ne provocano il torcicollo e che riguardano principalmente gli astigmatismi non corretti o corretti parzialmente (ovvero il soggetto non porta gli occhiali a permanenza) o la collaborazione binoculare e la qualità fusione (vedi paragrafo: “I test visivi in ambiente”). In caso di astigmatismo con asse vicino agli assi 90° o 180°, se il ritorno della PAC coincide con la lettura delle lettere ottotipiche fare l’esame della refrazione con la testa dritta e con l’occhiale di prova allineato al viso e rivalutare se la causa della PAC è l’orientamento d’asse dell’astigmatismo. Per l’uso del forottero si invita a prestare attenzione che l’Utente non assuma la PAC dietro lo strumento.

B.Il capo rimane nella posizione di PAC iniziale – Il sistema visivo non interferisce con la PAC per cui l’orientamento principale è su causa non visiva. In questo caso si esegue il secondo passo che verrà spiegato a breve.

C.Il capo varia in termini di posizione ma non ritorna dritto – Orientamento su causa multifattoriale. Anche in questo caso si esegue il secondo passo.

Secondo passo, scopo: valutare la verticalità soggettiva del capo reinserendo il contributo del sistema visivo. Si esegue solo se il soggetto ha mantenuto una PAC anche ad occhi chiusi (passo 1). Far riaprire gli occhi solo dopo il riposizionamento della testa, attendere qualche secondo ed osservare eventuali modifiche posturali spontanee. Vi sono due possibili osservazioni:

1. Il capo rimane nella posizione di PAC iniziale – Il sistema visivo può essere comunque coinvolto con altri sistemi recettoriali posturali che promuovono la PAC, ma l’orientamento principale è su causa non visiva.

2. Il capo varia in termini di posizione ma non ritorna dritto, l’orientamento è su causa multifattoriale.
Dato l’interesse multifattoriale della PAC dove l’interferenza visiva è co-coinvolta e comunque secondaria ad altre cause, per entrambi i casi la soluzione più idonea è quella di sensibilizzare l’Utente ad approfondire la sua situazione, orientandolo verso le branche specialistiche che si occupano di postura. Solo nei casi in cui il soggetto non presenta alcuna sintomatologia da anni e non ha intenzione di approfondire la sua PAC è possibile gestire le modalità di esame della refrazione e di centratura nelle modalità seguenti.

IL SOGGETTO MANTIENE LA PAC

La presenza di un’anomalia di posizione della testa modifica la scelta dell’asse d’astigmatismo da prescrivere e la centratura delle lenti oftalmiche maggiormente in caso di lenti progressive. In caso di PAC non visiva e stabile nei due passi del test visuo-posturale, il soggetto è vincolato in quella posizione e manterrà tale postura che per lui rappresenta quella “dritta”. In questo caso posizionare l’occhiale di prova dritto e allineato al viso del soggetto ed effettuare l’esame della refrazione con il capo nella sua posizione spontanea (in PAC).

A. Prescrivere potere ed asse dell’astigmatismo trovato sul goniometro dell’occhiale di prova perché è quello trovato nella posizione PAC sua spontanea e che sarà quella adottata durante la giornata.

B. In caso di lenti monofocali sferiche, centrare i centri ottici in corrispondenza dei centri pupillari del soggetto mantenendo la PAC assunta. Si consiglia di utilizzare il metodo Victorin (centratura tramite segnatura con il pennarello sulla lente di presentazione) o la videocentratura e di evitare l’interpupillometro che non consente l’assunzione della postura abituale (14). Se le lenti sono a geometria asferica abbassare i centri ottici delle lenti in funzione dell’angolo pantoscopico della montatura. In caso di anisometropia e uso di lenti asferiche ridurre l’angolo pantoscopico della montatura per diminuire la distanza tra i centri pupillari (o DAV) e i centri ottici delle lenti; in questo modo si riduce la differenza prismatica verticale indotta dalla differenza di potere nelle posizioni diverse dai centri ottici.

C. In caso di lenti progressive la modalità di centratura è funzione della tipologia di PAC assunta dal soggetto. Assicurarsi che la PAC sia mantenuta anche nello sguardo da vicino utilizzando un ottotipo stampato su pellicola lucida (posizionandosi dietro) in modo tale da osservare agevolmente l’atteggiamento posturale in attività prossimale.

1. In caso di rotazione (asse orizzontale) del capo centrare la croce di montaggio in corrispondenza delle DAV – centri pupillari o bordo pupillare inferiore rispettando l’entità di rotazione dello sguardo.

2. In caso di PAC con inclinazione su una spalla non di competenza visiva, assicurarsi che il soggetto non presenti alcuna sintomatologia posturale, non desideri intraprendere approfondimenti diagnostici né trattamenti riabilitativi. Montare le lenti sulla montatura inclinata (perché segue la PAC) in posizione dritta con i riferimenti a laser paralleli al pavimento e non al frontale della montatura. Questo perché la posizione posturale “dritta” del soggetto è in realtà inclinata e verrà mantenuta in tutte le attività visive. Con questa modalità di centratura si conserva una visione confortevole sia a distanza sia da vicino. Ho personalmente trattato una trentina di casi di prescrizione con questa modalità di centratura e il feed-back particolarmente positivo degli utilizzatori mi ha portato a trasmetterla in questo articolo. Da un punto di vista pratico la rotazione delle lenti non deve comunque superare i 3 gradi di rotazione per non alterare il percorso visivo tra i due corridoi di progressione che si differenza con l’aumento della rotazione.

 

CONCLUSIONI

La PAC interferisce sempre con le regole di centratura classiche delle lenti oftalmiche. In funzione della causalità della PAC è possibile modulare le centrature per migliorarne la correttezza e di conseguenza, la confortevolezza nel porto, rispettando al meglio l’equilibrio posturale del soggetto. Rispondiamo sinteticamente alle tre domande che ci si è posti nell’ introduzione.

1. “In che modo posizionare correttamente i centri ottici delle lenti?”. In funzione dell’ orientamento eziologico della PAC e controllando che la scelta adottata non alteri il quadro visivo e posturale.

2. “La PAC è in una posizione consolidata e stabile oppure il quadro che si osserva rappresenta una fase temporanea quindi è variabile?” La PAC è per definizione variabile (5), ma ha un range di modificazione limitato (1). Indipendentemente dall’eziologia della PAC esiste una memoria muscolare di posizione che rappresenta il miglior equilibrio posturale trovato dal sistema nervoso. Questa “memoria” anche se tende a mantenere il torcicollo nella medesima posizione, è soggetta alla variabilità propria dell’essere umano che dipende da diversi fattori come quelli emotivi, energetici, d’uso dello sguardo ecc. La scelta della centratura si interessa di garantire confortevolezza visuo-posturale nella posizione assunta con maggior frequenza. Per fare ciò ci si avvale dei test spiegati nell’articolo o sperimentati durante i corsi di postura.

3. “È appropriato centrare le lenti mantenendo la PAC del soggetto o invece è più opportuno centrarle con la testa in posizione dritta?”. È corretto in entrambi i modi perché dipende dal risultato ottenuto somministrando il test visuoposturale.

 

Appendice

Falso positivo: si definisce “positivo” il risultato di un test quando questo è caratteristico di uno stato di alterazione(15); i falsi positivi sono soggetti che pur essendo “sani” danno al test una risposta positiva ossia si comportano come se fossero “malati” senza esserlo.

Specificità: rappresenta la capacità di un test di identificare correttamente i soggetti sani(14); nello specifico di identificare correttamente l’orientamento eziologico della PAC.

Entrate recettoriali: corollario di recettori che ricevono stimoli sia dall’ambiente esterno, come la retina, il vestibolo e la superficie cutanea podalica, sia recettori sensitivi che ricevono stimoli dal proprio corpo, come i recettori osteo-artro-muscolo-fasciali e i viscerocettori ecc.(2,3,7,17,19)

Bibliografia
  1. Istituto Scientifico Intervision:“Banca dati Intervision–Ricerche ergoftalmologiche ed ergoptometriche sugli operatori VDT in Italia – anni 1996/2007”, Milano. www.intervisionitalia.com
  2. Alpini D., Cesarani A., Sibilla P.: “Dal piede alla corteccia. Il controllo extra-labirintico del Sistema vestibolare”. In A. Dufour (Ed.) 10 anni di ENG. Revisone Critica, X Giornata Italiana di Nistagmografia Clinica, Fermenti, 1990, 127-133
  3. Nahmani L.:“Kinesiologia”–tomo1, Teoriaepratica. Comedent editeur, Neuilly sur Seine (F), 1991
  4. Giannelli M.:“Ergonomia, visione e postura nella normativa 626 su sicurezza e prevenzione”. Formazione INAIL-Aziende per l’applicazione degli art. 21 e 22 del D.Lgs. 626/94. INAIL 2004
  5. Spielmann A. “Gli strabismi”, Ed. Fogliazza, 1994-2°ed. 14:277
  6. Peterle R., Giannelli L., Giannelli M.: “La consegna delle lenti progressive e gli esercizi di adattamento”, ED Fabiano. 2008
  7. Kandel E., Schwartz J., Jessell T.: “Principi di neuroscienze”. CEA, 1988 – 2a ed. 1994 – parte VI
  8. Giannelli L., Giannelli M.: “Test fusioni, accomodativi e visuomotori per valutare il problema visivo”. Formazione ECM, Educazione Continua in Medicina – Ministero della Salute
  9. Alpini D., Cesarani A.: “Aspetti medico legali dei disturbi dell’equilibrio”. Bi&GiEditori. Milano, 1991, pag. 2
  10. Toti T.: Compendio di semeiotica occluso posturale. Edizioni Martina 2007, 5:12-20
  11. B J Kushner: Ocular causes of abnormal head postures. Ophthalmology 1979
  12. Giannelli M.: “Competenze visive, squilibri posturali e prescrizione ottica nella neuroria- bilitazione” – Docenza nel Corso per Neuropsichiatri e Terapisti all’Ospedale di Seregno (MI). 1993
  13. Ranaudo P., Helmuth S.: “Riflessioni sulla lingua”. Marrapese ed.,1997
  14. Giannelli L.: “Centratura delle lenti progressive”. B2Eyes Magazine. Marzo 2008, 28-33.
  15. Paliaga G.P.: “Ambliopia” ED Minerva Medica, Torino 2003. IV 75-78
  16. Paliaga G.P.: “L’esame del Visus”. ED Minerva Medica, Torino 1991. Appendice VI: 159-162
  17. Gagey P.; Weber B.: “Posturologia – regolazione e perturbazioni della stazione eretta”. ED Marrapese 1997. I:55; III:195-220
  18. Villa E.; Giannelli L.; Giannelli M.: “Tecniche pratiche dei test posturali per la visione. Dispensa per la Formazione”, ECM IntervisionTM 2008-09
  19. Bricot B.: “La riprogrammazione posturale globale” ED Statipro 1998. 1:17-23

 

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